Antrag abgelehnt – so geht der Widerspruch

Eine Ablehnung fühlt sich endgültig an. Sie ist es fast nie.

Zuerst: die Frist

Im Bescheid steht eine Rechtsbehelfsbelehrung, und darin die Frist. Sie beträgt in der Regel einen Monat ab Zugang des Bescheids (§ 84 SGG). Fehlt die Belehrung oder ist sie falsch, verlängert sich die Frist auf ein Jahr — darauf sollten Sie sich aber nicht verlassen.

Der Widerspruch muss innerhalb der Frist eingehen, nicht innerhalb der Frist abgeschickt sein. Rechnen Sie den Postweg mit ein.

Wenn die Frist knapp ist: Legen Sie zuerst formlos Widerspruch ein — ein Satz genügt. Die Begründung dürfen Sie nachreichen.

Der Einzeiler, der die Frist rettet

Hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom [Datum], Aktenzeichen [Nummer], ein. Eine Begründung reiche ich nach.

Datum, Aktenzeichen, Unterschrift. Das reicht, um die Frist zu wahren.

Dann: das Gutachten anfordern

Bevor Sie begründen, sollten Sie wissen, wogegen. Sie haben ein Recht darauf, das Gutachten des Medizinischen Dienstes zu bekommen — bei einer Pflegegrad-Ablehnung ohnehin, aber auch sonst lohnt die Akteneinsicht (§ 25 SGB X).

Erst wenn Sie lesen, wie der Fall eingeschätzt wurde, wissen Sie, welcher Satz falsch ist.

Die vier häufigsten Ablehnungsgründe

„Die Person lebt nicht allein.” Der häufigste — und der schwächste. Allein zu leben ist keine Voraussetzung. Entscheidend ist, ob im Notfall jemand erreichbar wäre. Schreiben Sie konkret: Wer ist wann außer Haus, wie lange, wie oft? „Mein Vater ist werktags von 6:30 bis 16:00 Uhr allein, weil ich arbeite” ist ein Argument. „Er ist oft allein” ist keins.

„Die Notrufmöglichkeit ist anderweitig sichergestellt.” Gemeint ist meist ein Telefon. Das Gegenargument liegt in der Sache: Ein Telefon muss man erreichen, halten und bedienen können. Wer nach einem Sturz auf dem Badezimmerboden liegt, kann das oft nicht.

„Der Pflegegrad allein begründet keinen Bedarf.” Stimmt — deshalb muss die Begründung die Situation beschreiben, nicht den Grad. Frühere Stürze, Schwindel, Orientierungsprobleme, Herz- oder Kreislauferkrankungen, Zustand nach Schlaganfall: Das gehört hinein, mit Daten.

„Formale Gründe.” Fehlende Unterschrift, fehlende Anlage, falsche Produktgruppe. Ärgerlich, aber am leichtesten zu beheben.

Was eine gute Begründung enthält

• Konkrete Zeiten. Wann genau ist die Person allein und wie lange.
• Konkrete Vorfälle. Datum, was passiert ist, wie lange es dauerte, bis Hilfe kam.
• Eine ärztliche Stellungnahme, wenn es sie gibt. Der Hausarzt kennt die Sturzneigung und schreibt das in drei Sätzen auf.
• Den Bezug zur Vorschrift. Der Hausnotruf erleichtert die häusliche Pflege und ermöglicht eine selbstständigere Lebensführung — das sind die Worte aus § 40 SGB XI.

Wenn auch der Widerspruch abgelehnt wird

Dann kommt ein Widerspruchsbescheid. Dagegen ist die Klage vor dem Sozialgericht möglich, ebenfalls innerhalb eines Monats. Das Verfahren ist für Versicherte gerichtskostenfrei (§ 183 SGG) — das wissen die wenigsten, und es ändert die Rechnung.

Ob sich das lohnt, hängt am Einzelfall. Häufig genügt aber schon der Widerspruch.

Was wir dabei übernehmen

Den Antrag, die Rückfragen der Kasse und, wenn nötig, den Widerspruch. Sie machen die Angaben und unterschreiben einmal.

Wenn Sie gerade einen Ablehnungsbescheid in der Hand halten: Rufen Sie an. Wir sehen ihn uns an und sagen ehrlich, ob ein Widerspruch in Ihrem Fall Aussicht hat.